작성일

2022년 04 월 05 일 ( 요일)

측정온도

℃

(생활관 입구에서 측정)

『 생활관 입사 사전체크 문진표 』

작성내용을 모두 작성하여 서명 후, 체온측정 / 각 건물 1층 사무실에 입사 시 제출

1. 인적사항

건물명/호실

/

학과

학번

주소(거주지)

연락처

백신 접종 여부

⇒ 접종자만 작성

2. 증상확인

➀ 다음 중 해당하는 증상이 있으면 표시하세요.

□기침 □가래 /□콧물 □오한 □호흡곤란

□근육통 □인후통 □두통 □없음 □기타 :

➁ 최근 3일 내 해열제를 복용한 사실이 있습니까?

□예 □아니요

4. 개인정보 수집·이용 동의 및 서약

항목

수집목적

보유기간

학과, 학번, 성명, 호실, 주소, 전화번호, 체온측정

생활관 입사

코로나19 감염증 대응

4개월

※개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 거부할 경우 생활관 입사에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의

□동의

□비동의

상기 작성내용은 작성자 본인이 모두 확인하였으며, 허위작성, 고위누락 등으로 인하여 발생할 수 있는 사항에 대해 책임을 감수하겠습니다.

서약자 __________________________ (자필서명)